Аннотация результатов, полученных в 2024 году
Наш проект был выполнен при участии семи московских клиник, с начала его реализации в нем приняли участие 4032 пациента, из которых 3860 подошли под критерии включения. Мы оценили, насколько лабораторная оценка гемостаза действенна для определения подходящей дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) при лечении пациентов, госпитализированных с коронавирусной инфекцией. Действенность этого метода мы сравнивали со стандартной схемой назначения НМГ по весу больного. Для оценки состояния гемостаза использовали «Тромбодинамику» — интегральный тест состояния плазменного звена свертывания. Мы сравнили частоты летальных исходов и тромботических осложнений между группой пациентов, получавших дозы НМГ по показаниям Тромбодинамики, и группой, получавшей НМГ по массе тела. Статистическую значимость результатов оценивали при помощи точного теста Фишера. Также мы анализировали причины развития гиперкоагуляции у тяжелобольных. Мы предположили, что причинами могли быть «уровень воспаления», степень дыхательной недостаточности и почечная функция. В качестве маркеров, отражающих «уровень воспаления» мы выбрали C-реактивный белок (СРБ), абсолютное число лейкоцитов (WBC) и активность лактатдегидрогеназы в крови (LDH). Мы оценили уровень дыхательной недостаточности по показателю SpO2/FiO2, а почечную функцию по скорости клубочковой фильтрации с помощью формулы CKD-EPI. Для каждого тяжелобольного мы вычислили среднее значение каждого из пяти показателей, и, используя эти средние, получили медианы и межквартильные интервалы СРБ, WBC, LDH, SpO2/FiO2, и CKD-EPI для группы с гиперкоагуляций и группы без нее. Статистическую значимость различий между группами оценивали при помощи критерия Манна-Уитни. Результаты В исследовании сравнительной эффективности подбора дозировок НМГ по показаниям теста Тромбодинамика и по массе тела участвовало 1043 пациента из четырех клиник. В группе подбора дозы по Тромбодинамике было 598 пациентов, из них 502 тяжелобольных. В группе подбора по весу было 445 пациентов, и которых 370 были тяжелобольными. Среди тяжелобольных в группе дозирования по Тромбодинамике скончалось 58% пациентов, в группе по весу 56% (p-value = 0.58, точный двухсторонний тест Фишера). Тромботические осложнения развились у 30% из группы дозирования по Тромбодинамике, 26% из группы по весу (p=0.26, точный двухсторонний тест Фишера). Медианная продолжительность госпитализации у выписавшихся тяжелобольных из группы по Тромбодинамике составила 16 суток [11–24], в группе по весу 16 [10–25] суток (p=0.5, тест Манна-Уитни). В группе среднетяжелых пациентов скончавшихся не было, поскольку переводили в ОИТ при ухудшении состояния. Тромботические осложнения развились у 3% из группы подбора НМГ по Тромбодинамике и у 9% из группы по весу (p=0.1, точный двухсторонний тест Фишера). Медианная продолжительность госпитализации в группе по Тромбодинамике составила 8 [7–12] суток, в группе по весу 8 [7–11] суток (p=0.95, тест Манна-Уитни). Таким образом, в нашем клиническом исследовании мы не смогли выявить большую эффективность назначения дозировок НМГ по результатам теста «Тромбодинамика» в сравнении со схемой назначения по весу больного. Мы обнаружили, что у группы тяжелобольных с гиперкоагуляций были выше средние уровни СРБ, WBC, и LDH. Уровень дыхательной недостаточности (SpO2/FiO2) у них был ниже, в то время как почечная функция (CKD-EPI) была лучше, чем у пациентов без эпизодов интенсивной гиперкоагуляции. Более высокие уровни маркеров воспаления у пациентов с интенсивной гиперкоагуляцией были нами ожидаемы. При тяжелом течении заболевания у пациентов с коронавирусной инфекцией может развиваться мощный воспалительный процесс, и в некоторых случаях цитокиновый шторм. Эти процессы могут приводить к выбросу прокоагулянтных внеклеточных везикул, вызывая гиперкоагуляцию. О более высоком «уровне воспаления» у пациентов с интенсивной гиперкоагуляцией также свидетельствует большая дыхательная недостаточность. Интересно, что у пациентов с интенсивной гиперкоагуляцией почечная функция была в среднем лучше, чем у пациентов без гиперкоагуляции. Мы связываем это с тем, что при нормальной почечной функции, НМГ, предотвращающий гиперкоагуляцию на пике своего действия, довольно быстро выводится почками, и, при высоких уровнях воспаления, его становится недостаточно для защиты от гиперкоагуляции на стадии. Мы допускаем, что именно во время элиминации у таких пациентов развивается гиперкоагуляция, которая может быть причиной тромботических осложнений. У пациентов со сниженной почечной функцией, продолжительность действия НМГ может быть больше, а средний уровень антикоагулянта, устанавливающийся после многократных введений — выше. Таким образом, пациенты со сниженной почечной функцией больше защищены от гиперкоагуляции. Мы полагаем, что оптимальной стратегией было не повышение доз НМГ при сохранении частоты введений два раза в сутки, а более частые введения небольших доз препарата. С этим согласуются наши данные, что пациенты, получающие непрерывную инфузию нефракционированного гепарина, реже демонстрируют интенсивную гиперкоагуляцию. Мы полагаем, что причиной несостоятельности дозирования НМГ по показаниям лабораторного контроля гемостаза, является слабое влияние повышения дозировок на гиперкоагуляцию в фазу элиминации.