Аннотация результатов, полученных в 2015 году
В отчетном 2015 году - в рамках исполнения проекта "Патофизиологические механизмы метаболических нарушений у больных после операций на сердце", соглашение №15-15-30040, выполнен следующий перечень работ, а также получены следующие научные результаты: Проводен аналитический обзор современного состояния вопроса. На основании данного анализа определена новизна данного исследования - впервые в России будет проведена комплексная оценка роли факторов роста (bFGF, TGFb1, PLGF), конечных продуктов гликирования (AGE) и их рецепторов (RAGE), натрийуретического пептида (NT-proBNP) и альдостерона в развитии ССЗ при СД2. Определена взаимосвязь повышения уровня исследуемых факторов и высокого риска развития кардиоваскулярной патологии. Изучена особенность интраоперационной коррекции углеводного обмена по данным непрерывного мониторирования глюкозы. Основной целью исследования является выявление наиболее значимых метаболических и гормональных нарушений у кардиохирургических больных в дооперационном периоде с целью дифференцированного подхода к пациентам, а также определение факторов риска и возможных предикторов осложнений в периоперационном периоде у кардиохирургических больных. Оптимизация диагностики метаболического статуса, методики периоперационного ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа), для снижения риска периоперационных осложнений с использованием современных технологий непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ). Создание алгоритма ведения больных в до- и послеоперационном периоде с целью минимизации рисков развития возможных осложнений. Основными задачами исследования являются: 1. Изучить динамику гликемии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце с использованием систем непрерывного мониторирования глюкозы, для детального контроля одного из наиболее важных маркеров метаболизма на этапах реваскуляризации миокарда, с целью прогнозирования серьезных послеоперационных осложнений. 2. Изучить характер изменений факторов роста (bFGF, TGFb1, PLGF), конечных продуктов гликирования (AGE) и их рецепторов (RAGE), натрийуретического пептида (NT-proBNP) и альдостерона у больных с ИБС, в зависимости от степени компенсации углеводного обмена. 3. Определить характер изменений данных факторов у пациентов с ОКС. 4. Оценить динамику уровней исследуемых факторов у больных ИБС и СД2 в течение 12 месяцев после хирургических вмешательств у больных с ИБС и СД2. 5. Изучить роль факторов роста (bFGF, TGFb1, PLGF), конечных продуктов гликирования (AGE) и их рецепторов (RAGE), натрийуретического пептида (NT-proBNP) и альдостерона в развитии миокардиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа, сравнение с другими факторами риска развития атеросклероза. 6. Изучить влияние факторов роста (bFGF, TGFb1, PLGF), конечных продуктов гликирования (AGE) и их рецепторов (RAGE), натрийуретического пептида (NT-proBNP) и альдостерона на развитие диабетических микроангиопатий (диабетической нефропатии и ретинопатии). Оценить возможную клиническую значимость этих показателей для диагностики и прогноза макрососудистых осложнений. Сформулирован дизайн исследования. Разработаны соответствующие алгоритмы и протоколы по проведению лабораторных и клинико- инструментальных исследований. Отработаны методики лабораторных и клинико-инструментальных исследований; способ оценки оксидативного статуса, системной воспалительной реакции, релизинговых гормонов, вазопрессина, гормонов надпочечников; отработаны методики пери- и интраоперационного мониторивания показателей углеводного обмена. Создана база данных по данному исследованию - в настоящее время проводится активный набор пациентов. Получены предварительные результаты (по итогам анализа первых клинических данных). В ходе выполненного нами клинического исследования проведен сравнительный анализ динамики гликемии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце с использованием систем непрерывного мониторирования глюкозы. Учитывая полученные результаты следует, что более стабильные показатели гликемии у пациентов, подвергшихся миниинвазивной реваскуляризации миокарда в сравнении с группами пациентов, оперированных в условиях ИК, указывают на возможность использования этого метода - как более предпочтительного у пациентов с исходными нарушениями углеводного обмена. Метод оценки уровня глюкозы с помощью системы непрерывного мониторирования выполним и представляет достоверные результаты при проведении кардиохирургических вмешательств. Измерения глюкозы идентичны измерениям глюкометра при исследовании капиллярной крови и лабораторным методам при исследовании сыворотки венозной крови. Интраоперационное мониторирование уровня глюкозы у больных СД позволило выявить, что периоперационная гипергликемия у больных ИБС, оперированных в условиях ИК, отмечалась независимо от наличия у них нарушений углеводного обмена в дооперационном периоде. Наиболее значимые изменения глюкозы у этих больных наблюдались на этапе ИК, при этом у пациентов СД 2 типа гликемический ответ на вмешательство (даже при удовлетворительном предоперационном качестве компенсации углеводного обмена) более интенсивен и менее управляем по сравнению с оперированными пациентами, не страдающими сахарным диабетом. При операциях на работающем сердце интраоперационная гипергликемия наблюдалась чаще у больных с СД 2 типа на этапе шунтирования, но показатели глюкозы были достоверно ниже, чем в группах больных СД 2 типа, перенесших операцию в условиях ИК. В 2015 г. опубликованы 2 статьи - в рецензируемых российских и зарубежных научных изданиях, индексируемых в базе данных «Сеть науки» (Web of Science) или «Скопус» (SCOPUS): 1. О.Л. Бокерия, А.А. Ахобеков, В.А. Шварц, З.Ф. Кудзоева. Эфективность приема статинов в первичной профилактике фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде изолированного аортокоронарного шунтирования Вестник РАМН. 2015; 70 (3): 273–278. (оригинальная статья) 2. Serebruany VL, Cherepanov V, Golukhova EZ, Kim MH. The Dual Antiplatelet Therapy Trial after the FDA Update: Noncardiovascular Deaths, Cancer and Optimal Treatment Duration. Cardiology 2015; 132: 74-80. (оригинальная статья). В рамках реализации Гранта проведена Первая всероссийская научно-практическая школа с международным участием для молодых ученых "Сердечно-сосудистые заболевания и коморбидная патология", 24.11.2015г., г. Москва, НЦ ССх им. А.Н. Бакулева. Были приглашены 7 зарубежных (Prof. Guntram Sherthaner - Австрия, PhD Ashkenazi E. - Израиль, Prof. Giora Pillar - Израиль, Prof. Chudzik M. - Польша, Prof. leontiev S. - Германия, Bogin V. - США) и 11 (Акад. РАН Л.А. Бокерия, акад. РАН Г.А. Мельниченко, член-корр. РАН Е.З. Голухова, член-корр. РАН М.В. Шестакова, проф. О.л. Бокерия, проф. С.А. Бойцов, проф. О.М. Драпкина, проф. Р.Л. Барбараш и др.) российских лекторов. В школе приняли участие более 250 молодых ученых,из них 24 участника - зарубежные молодые специалисты. Интернет трансляция на сайтах www.bakulev.ru, www.heart-master.com.

Аннотация результатов, полученных в 2016 году
В соответствии с п. п.1. В 2016г сформирована и продолжает дополняться база данных больных - в рамках проводимого исследования, которая включает 2 направления: 1. Ретроспективный анализ, куда вошли больные с указанной патологией, оперированные в период с 2003- 2013 гг, удовлетворяющие критериям включения/исключения с целью определения отдаленных результатов при разных видах реваскуляризации миокарда - чрезкожных коронарных вмешательствах (с имплантацией стентов с лекарственным покрытием), аорто-коронарного шунтирования (в условиях ИК и на работающем сердце), медикаментозной коррекции СД и вторичной профилактики сердечно- сосудистых осложнений. 2. Проспективное исследование с продолжающимся набором больных ИБС с СД2 типа (отобранных для проведения АКШ в условиях ИК и на работающем сердце, соответствующие критериям включения/исключения, у которых в соответствии с разработанным дизайном исследования будет определен ряд биохимических параметров и показателей метаболического статуса исходно (до операции), на разных этапах хирургического вмешательства и раннего периода послеоперационного наблюдения в условиях отделения реанимации (интраоперационный и ранний послеоперационный мониторинг). На сегодняшний день в данную базу уже включено 35 больных, у которых в периоперационном периоде была установлена система CGMS с инсулиновой помпой Paradigm Veo (по плану на 2016г - было заявлено 25); активный набор пациентов соответствующих критериям исследования продолжается. Нами был разработан и введен в практическую деятельность алгоритм пери-, интра- и постоперационного периода пациентов после АКШ в зависимости от состояния углеводного обмена. Всем пациентам в интра- и раннем послеоперационном периодах проводилось суточное мониторирование гликемии системой CGMS (continuous glucose monitoring) глюкозы и возможностью введения инсулина с автоматическим прекращением его подачи при возникновении гипогликемии (установка осуществлялась за 8-12 часов до начала оперативного вмешательства), исследовалась глюкоза в сыворотке венозной крови глюкозооксидазным электрохимическим методом. В базу внесены сведения о ближайших результатах в наиболее значимые временные точки - непосредственно после операции и раннем послеоперационном периоде (отд. реанимации), а также перед выпиской больных (в последующем планируется анализ соответствующих данных в отдаленные сроки наблюдения и сопоставление их с клиническими исходами). Всем пациентам до и после операции проводился комплекс стандартных клинико-инструментальных неинвазивных исследований - согласно дизайну исследования. Помимо важнейших метаболических показателей, включающих показатели гликемии, липидного и тиреоидного статуса, мы анализировали провоспалительные маркеры, AGE, RAGE, натрийуретические пептидов, фактор роста фибробластов, показатели лактатацидоза. У больных с СД уровень плацентарного фактора роста (PLGF) был достоверно выше референсных значений, что соответствует данным международных исследований. Считается, что PLGF инициирует процессы воспаления за счет привлечения к месту повреждения в сосудистой стенке циркулирующих макрофагов, усиления синтеза TNF-α и стимуляции роста гладкомышечных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и развитию эндотелиальной дисфункции. Уровень провоспалительных маркеров IL-10 в нашем исследовании коррелировал с уровнем PLGF (р=0.040), помимо этого, получена устойчивая взаимосвязь с уровнем высокочувствительного CRP в группе пациентов с СД2 (р<0.05). У пациентов с СД2 были выше значения высокочувствительного СRP (r=0,23, р=0,009), IL-10 (р=0.031). В дальнейшем, при изучении отдаленных результатов через 6 месяцев, 1 год и 5 лет, планируется оценка конечных точек данного исследования - летальных исходов (в результате кардиальных и некардиальных причин), нефатальных инфарктов миокарда, нефатальных инсультов, повторных реваскуляризаций таргетной коронарной артерии, нарушений ритма сердца (фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии - ЖТ и ЖЭ высоких градаций), гнойно- септических осложнений, а также вторичных точек- длительность пребывания в отделении интенсивоной терапии, длительности ИВЛ, объема и сроков инотропной терапии. Мы предполагаем, что полученные результаты позволят определить значимость мониторируемых параметров метаболического статуса, выявить важные закономерности и возможности "вторичной" профилактики после хирургических и интервенционных вмешательств, а также оптимизации ведения периоперационного периода, ближайших и отдаленных результатов. В соответствии с п. п. 2. Изучены показатели тканевой допплерографии миокарда левого желудочка у больных ИБС с СД 2 типа при разных видах реваскуляризации миокарда и в зависимости от степени компенсации и показателей метаболического статуса оперируемых пациентов (посегментарные показатели деформации, скорости деформации и др. показатели). Все показатели внесены в нашу базу данных проспективных наблюдений. По результатам исследования сформулированы следующие выводы: 1. У всех пациентов ИБС как с СД 2 типа так и без него исходно отмечается нарушение показателей диастолической функции миокарда ЛЖ, систолической деформации миокарда ЛЖ и ее скорости 2. У больных ИБС после стентирования КА улучшаются показатели систолической деформации ЛЖ и ее скорости, а у больных ИБС и СД 2 типа отмечается ухудшение этих параметров по сравнению с исходными данными. Показатели ДФ ЛЖ в раннем периоде после ЧКВ у пациентов с СД 2 типа значимо снижены по сравнению с пациентами без СД 2 типа при исходно сопоставимых параметрах. 3. У больных ИБС с СД 2 типа и без него в раннем послеоперационном периоде после КШ улучшаются показатели ДФ ЛЖ, систолической деформации и ее скорости. У пациентов с СД 2 типа отмечается значимо больший прирост показателей продольной систолической деформации ЛЖ 4. Показатели ДФ ЛЖ прямо коррелируют с полнотой реваскуляризации миокарда. Показано влияние СД 2 типа на показатели ДФ ЛЖ, включая продольную систолическую деформацию миокарда и ее скорость у больных ИБС. Впервые представлено сравнение показателей ДФ ЛЖ, в том числе продольной систолической деформации миокарда и ее скорости в ранние сроки после различных методов реваскуляризации миокарда (стентирования КА и АКШ) у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа. В ходе работы получены сведения, свидетельствующие о влиянии полноты реваскуляризации на показатели ДФ ЛЖ. В соответствии с п. п. 3. За отчетный 2016 год членами научного коллектива гранта опубликовано: 1. Голухова Е.З., Магомедова Н.М., Чеботарева Н.М. Сравнительный анализ динамики гликемии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце с использованием систем непрерывного мониторирования глюкозы. Сахарный диабет. 2016. 19(1):44-52 2. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Шварц В.А., Санакоев М.К., Испирян А.Ю., Фатулаев З.Ф., Ле Т.Г. «Непосредственные результаты одномоментной хирургической коррекции фибрилляции предсердий и сложной патологии сердца». Новости хирургии. 2016 Т. 24. № 3; 227 – 233. doi: 10.18484/2305-0047.2016.3.227 3. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А., Шварц В.А., Глушко Л.А., Ле Т.Г. Метаанализ клинических исследований по применению статинов в профилактике фибрилляции предсердий в ранние сроки после аортокоронарного шунтирования. Клиническая медицина. 2016; 94 (2): 85—92. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-85-92. 4. Bockeria O.L., Shvartz V.A., Akhobekov A.A., Glushko L.A., Le. T.G., Kiselev A.R., Prokhorov M.D., Bockeria L.A. Statin therapy in the prevention of atrial fibrillation in the early postoperative period after coronary artery bypass grafting: A meta-analysis. (принята к печати). Core et Vasa . 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.11.003. 5. Bockeria O.L., Shvartz V.A., Akhobekov A.A., Kiselev A.R., Prokhorov M.D., Golukhova E.Z., Bockeria L.A. Statin therapy in the primary prevention of early atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Indian Heart J. 2016, 68(6): 792–797. doi: 10.1016/j.ihj.2016.04.002. 6. Bockeria O.L., Shvartz V.A., Akhobekov A.A., Kudzoeva Z.F., Kiselev A.R., Golukhova E.Z., Bockeria L.A. Efficacy of Statin Therapy in the Prevention of Atrial Fibrillationin Patients after Coronary Artery Bypass Grafting. J HK Coll Cardiol 2016; 24: 1-10. 7. Бокерия О.Л.,Кудзоева З.Ф., Шварц В.А., Коасари А.К., Донаканян С.А. Возможность подбора дезагрегантной терапии у больных ишемической болезнью сердца с учетом полиморфизма гена CYP2C19. Терапевтический архив . 5, 2016. стр. 47 – 54. doi: 10.17116/terarkh201688547-54 8. E.V. Ivannikova, V.Y. Kalashnikov, O.M. Smirnova. Advanced glycation end products, fibroblast growth factors and the development of atherosclerosis in patients with diabetes. Проблемы эндокринологии, 5, 2016; 26 – 27. doi: 10.14341/probl2016625 9. M.V. Grigoryan, M.N. Ryabinina, N.I. Bulaeva, E.Z. Golukhova. Prognostic determining factors outcome after pci in patients with diabetes mellitus. Проблемы эндокринологии, 5, 2016; 27 – 28. doi: 10.14341/probl2016625 В соответствии с п. п. 3. и требованиями соглашения № 15-15-30040: В 2016 г была организована и успешно проведена IV конференция Европейского Общества Молодых Эндокринологов ( IV Congress of the European Young Endocrinologists - EYES IV), которая состоялась 22-24 сентября 2016 г. в здании Российского эндокринологического центра, г. Москва. Данная конференция было анонсирована еще в сентябре 2015 года на III конференция Европейского Общества Молодых Эндокринологов (3rd EYES) в Модене (Италия). Конференция была посвящена фундаментальным и клиническим исследованиям в области эндокринологии, а также проблемам сочетанной патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рабочим языком конференции был английский. Более 250 молодых ученых из 25 стран приняли участие в IV EYES. Было заслушано 70 докладов молодых ученых, посвященным современным исследованиям в данной области. В очередном выпуске журнала «Проблемы эндокринологии», индексируемом в базе данных Scopus, были опубликованы материалы конференции. Помимо докладов молодых ученых, участники конференции имели возможность прослушать лекции 2-х почетных докладчиков – известных врачей-диабетологов: профессора Ари Новена и профессора Эдварда Джуда, а также пообщаться с ними лично. Конференция широко освещена в средствах массовой информации, проводилась он-лайн трансляция на ранее заявленных интернет-контентах; также проводились репортажи на центральных каналах российского телевидения. По результатам прошедшей конференции получено множество положительных отзывов. В соответствии с п. п. 5. С сентября 2015 г. в полном объеме начал свою работу информационный сайт конференции - http://eyes2016.org., который успешно функционирует в настоящее время. На сайте представлена вся информация о прошедшей конференции. В соответствии с п. п. 6. На IV конференции Европейского Общества Молодых Эндокринологов (IV EYES) было представлено 2 научных доклада, выполненные в рамках реализации гранта «Патофизиологические механизмы метаболических нарушений у больных после операций на сердце», № 15-15-30040 1. Advanced glycation end products, fibroblast growth factors and the development of atherosclerosis in patients with diabetes. – докладчик Иванникова Е.В. 2. Prognostic determining factors outcome after pci in patients with diabetes mellitus. – докладчик Булаева Н.И. В соответствии с условиями соглашения № 15-15-30040: В рамках реализации Гранта проведена II Всероссийская научно-практическая школа с международным участием для молодых ученых "Сердечно-сосудистые заболевания и коморбидная патология", 28.11.2016г., г. Москва (НЦ СС{ им. А.Н. Бакулева). Были приглашены 5 зарубежных (США, Австрия, Германия) и 11 российских лекторов из известнейших медицинских центров- ЭНЦ, НЦ ССХим Бакулева, Института профилактической медицины, МГМСУ им.Евдокимова и других. В качестве лекторов выступили акад. РАН Л.А. Бокерия, акад. РАН Е.З. Голухова, член-корр. РАН С.А. Бойцов, член-корр. РАН О.М. Драпкина, член-корр. РАН В.В. Фадеев, проф. Галстян Г.Р., проф. Бабак С.Л., проф. Шестопалов А.Е. и др. В программе прозвучали следующие доклады "Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – мировые тенденции и российские особенности", "Нарушение функции щитовидной железы и сердечно-сосудистые риски", "Заболевания периферических артерий при сахарном диабете: особенности течения и новые возможности лечения", "Кардиореспираторное тестирование у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ХОБЛ: современные аспекты классификации, диагностики и лечения", "Мифы и реалии антиагрегантной и антикоагулянтной терапии" и др. ЛВ школе приняли участие более 200 молодых ученых. Интернет трансляция осуществлялась на сайтах www.bakulev.ru, www.heart-master.com; около 700 слушателей прошли школу на сайте интернет- общества по внутренним болезням интернист.ру. Школа молодых ученых была проведена в полном соответствии с п. 2.6.19 соглашения по количеству участников ученых-лекторов и слушателей.

Аннотация результатов, полученных в 2017 году
В соответствии с научным планом данного проекта, изучены результаты и определены метаболический особенности нейро- гуморальной регуляции у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в периоперационном периоде аорто-коронарного шунтирования (АКШ на работающем сердце и в условиях ИК) . Всем пациентам был выполнен комплекс клинико-инструментальных исследований – в соответствии с разработанным дизайном. Помимо изучения важнейших метаболических показателей, включающих сведения о гликемии, липидном и тиреоидном статусе, мы проанализировали различные маркеры воспаления, фиброза и эндотелиальной дисфункции, в частности, IL-8, PLGF, КПГ, рКПГ и др. в данных группах. В качестве инструментальной диагностики помимо традиционных методов исследования оценивали эндотелиальную дисфункции на аппарате Endo-PAT 2000. В периоперационном периоде проводился постоянный контроль гликемии с помощью системы CGMS, оснащенной возможностью введения инсулина с автоматическим прекращением его подачи с целью компенсации нарушений углеводного обмена Основные результаты исследований представлены ниже. 1. Метаболические особенности нейрогуморальной регуляции у больных ИБС, СД2 типа и без нарушений углеводного обмена, на момент включения в исследование. В исследование включено 86 больных ИБС, из них - 39 с СД2 (45%) – I группа и 47 - без СД2 (54%) - 2 группа . При сравнении, в обеих группах по исходным клиническим параметрам (рост, вес, ИМТ) статистических различий выявлено не было. Отмечалось закономерное повышение уровня НвА1С при наличии СД2 типа, однако у большинства пациентов он не превышал целевые значения для лиц с тяжелой соматической патологией. Уровень КПГ у пациентов с СД2 статистически не отличался от группы пациентов без него, что, возможно было связано с их исходно тяжелым состоянием, многососудистым поражением коронарного русла и сочетанной коморбидной патологии. На момент включения в исследование нами было выявлено достоверное повышение уровня рКПГ в группе пациентов с СД2, что ассоциировано с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Значения СRP у пациентов с СД2 были достоверно выше по сравнению с данными пациентов без СД (р = 0,009). Нами была выявлена взаимосвязь уровня СRP и PLGF (р = 0.02) в группе пациентов с СД2 типа, что подтверждает участие PLGF в формировании воспаления. Уровень провоспалительных маркеров IL-8 в нашем исследовании в предоперационном периоде коррелировал с уровнем PLGF (р = 0.040), независимо от компенсации углеводного обмена. В предоперационном периоде выявлена корреляционная взаимосвязь показателей PLGF с уровнем триглицеридов (р = 0,035), уровня PLGF и основного фактора роста фибробластов (bFGF) (р < 0.05) независимо от состояния углеводного обмена, что может быть связано с активацией патогенетических механизмов атеросклероза сосудистой стенки. Проведена оценка уровня маркеров повреждения эндотелия в зависимости от компенсации углеводного обмена. Одним из важных участников повреждения эндотелия и стрессовой реакции считают фактор регуляции секреции и экспрессии нормальных Т-лимфоцитов (RANTES). В ходе анализа значения RANTES у пациентов с СД2 статистически не отличались от данных обследования группы пациентов без СД. Выявлено достоверное повышение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в группе пациентов с СД2 (р=0,035). VEGF является основным регулятором васкулогенеза и ангиогенеза. Совместная экспрессия VEGF и его рецепторов в миофибробластах указывает на то, что VEGF вовлечен с помощью аутокринного механизма в процессы ремоделирования миокарда в зоне ишемии и некроза. У всех пациентов наличие положительной пробы по данным Endo-PAT достоверно коррелировало с частотой развития осложнений в послеоперационном периоде. Выявлена корреляция уровня триглицеридов в группе пациентов с СД2 и положительной пробой (р=0,021). 2. Особенности гликемического контроля и динамики контринсулярных гормонов в периоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях ИК и на работающем сердце. Хирургическое вмешательство приводят к нарушению синтеза и транспорта инсулина и одновременно к повышению уровня контринсулярных гормонов (КИГ) – адреналина, кортизола, глюкагона и гормона роста. В нашем исследовании в пред-, интра- и раннем послеоперационном периоде у всех пациентов осуществляли контроль гликемии с помощью CGMS. При анализе данных контроля гликемии с помощью CGMS выявлена тенденция к гипергликемии в течение 48 часов после оперативного вмешательства у всех пациентов (р = 0,02), независимо от наличия СД2 и выбора тактики оперативного лечения. Части пациентам проводилась инсулинотерапия в режиме VEO, получены результаты о достоверном снижении уровня гликемии при данном варианте лечения за весь период наблюдения – до 72 часов. Одним из центральных звеньев метаболического ответа на стресс является секреция кортизола. Так, гипотермия и остановка кровообращения инициирует реакцию кортизола «стресса» (Taggart et al., 2007). У всех пациентов, включенных в исследование проводилась нормотермическая перфузия. В нашем исследовании получены данные о достоверном повышении уровня кортизола у пациентов, оперированных без ИК во время операции и постепенном выравнивании данных в раннем послеоперационном периоде. Возможно, данное наблюдение связано с особенностями работы насосной системы, используемой при ИК, что позволяет снижать уровень липофильного гормона кортизола с помощью фильтра-ловушки. При распределении данных в зависимости от наличия СД2, закономерно было повышение уровня гликемии и кортизола на этапе кожного шва (р=0,003), как при наличии СД2, так и без него 3.Клинико-инструментальные особенности, метаболические нарушения и осложнения раннего операционного периода после операции АКШ. У пациентов с СД частота развития осложнений составила 20 из 43 (52,6%), что статистически не отличалось от данных пациентов без нарушений углеводного обмена. Дыхательная и сердечная недостаточность развилась преимущественно у пациентов, оперированных с ИК. Частота развития кровотечений также достоверно чаще наблюдалась в группе пациентов, оперированных в условиях с ИК. Самым частым осложнением для пациентов всех групп явился перикардит (68 пациентов (79,06%)), преимущественно у пациентов, оперированных с ИК (80,2%). В группе пациентов, оперированных без ИК плеврит развивался достоверно чаще 20,9% (n=9), по сравнению с 9,8% (n=4) случаев АКШ с ИК (р=0,229). Уровень ADMA был достоверно выше у пациентов, оперированных в условиях ИК. Наибольший пик синтеза наблюдался на этапе кожного шва, причем у больных СД2 был достоверно выше. В ходе анализа нами были получены данные о снижении уровня фактора повреждения эндотелия ADMA у пациентов, находящихся на инсулинотерапии в режиме VEO в интра- и раннем послеоперационном периоде, независимо от наличия ИК (р=0,0001). Нами было выявлено развитие транзиторного гипотиреоза в раннем послеоперационном периоде у 16 больных, исходно имеющих эутиреоидный статус (18,6% наблюдений). Большинство из них были прооперированы в условиях ИК (n=12). 4.Оценка отдаленных результатов через 12 месяцев после проведения хирургического лечения При исследовании через 12 мес, выявлено снижение уровня лептина (р=0,047), ассоциированного с высоким сердечно-сосудистым риском и повышение уровня адипонектина (р=0,021) у пациентов, получавших инсулинотерапию в режиме VEO, как при ИК, так и без него. Отмечено достоверное повышение уровня VEGF в группе пациентов с СД2 (р=0,035), оперированных в условиях ИК, что указывает на негативное влияние хронической гипергликемии на активацию синтеза ростовых факторов. При оценке данных уровня КПГ и их рКПГ в динамике через 12 месяцев статистической разницы между группами пациентов, оперированных в условиях ИК и на работающем сердце не отмечено; не было получено зависимости от состояния углеводного обмена. По результатам исследования сформулированы следующие выводы: 1. Сформулирован и внедрен в клиническую практику алгоритм контроля и периоперационной коррекции нарушений углеводного обмена с использованием инсулиновой помпы с функцией непрерывного мониторирования уровня глюкозы крови у больных ИБС, оперированных в условиях ИК и на работающем сердце. Система CGMS позволила выявить закономерности колебаний гликемии и эпизоды, не зарегистрированные другими методами исследования в пери- и раннем послеоперационном периодах. Отмечено сохранение тенденции к гипергликемии в течение 48 часов после оперативного вмешательства у всех пациентов, независимо от наличия СД2 и выбора тактики оперативного лечения. 2. Уровень гликемии у пациентов с СД2, получавших инсулинотерапию в режиме VEO, был достоверно ниже за весь период наблюдения по сравнению с пациентами с СД2 на болюсном введении инсулина как в условиях ИК, так и без него. 3. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение частоты развития перикардита (р=0,034) у пациентов с СД2, находившихся на режиме VEO, независимо от метода хирургического лечения по сравнению с пациентами с СД2 на болюсном введении инсулина. При контроле данных через год выявлено снижение уровня лептина (р=0,047), ассоциированного с высоким сердечно-сосудистым риском и повышение уровня адипонектина (р=0,021) у пациентов, получавших инсулинотерапию в режиме VEO, как при ИК, так и без него. 4. При оценке результатов у пациентов, оперированных в условиях ИК, уровень ADMA был достоверно выше (р=0.044). Получены данные о снижении уровня ADMA, играющего важнейшую роль в формировании атеросклеротической бляшки, у пациентов, находившихся на инсулинотерапии в режиме VEO в интра- и раннем послеоперационном периоде, независимо от наличия ИК. 5. Отмечено достоверное повышение уровня кортизола у пациентов, оперированных без ИК по сравнению с пациентами, оперированных в условиях ИК, независимо от наличия СД2. Возможно, это явление связано с особенностями работы насосной системы, используемой при ИК- снижением уровня липофильного гормона кортизола с помощью фильтра-ловушки. 6. У 18% больных с исходным эутиреозом после хирургической реваскуляризации миокарда, преимущественно после использования ИК, развивается субклинический гипотиреоз. В этой группе исходно отмечено повышение уровня активного участника неоангиогенеза, плацентарного фактора роста (PLGF), что вероятно является следствием гипоксии. 7. На момент включения в исследование в группе пациентов с СД2 выявлено достоверное повышение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора повреждения эндотелия (ADMA) по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Определена достоверная взаимосвязь уровня PLGF с провоспалительными маркерами- С-реактивным белком (СRP) и интерлейкином-8 (IL-8) у всех больных ИБС, независимо от наличия СД2, что указывает на взаимосвязь маркеров воспаления и ростовых факторов в развитии кардиоваскулярной патологии. 8. Получена достоверная взаимосвязь уровня плацентарного фактора роста (PLGF), основного фактора роста фибробластов (bFGF), участвующего в формировании эндотелиальной дисфункции и фиброза миокарда, фактора повреждения эндотелия (ADMA) с частотой развития осложнений в отдаленном периоде у пациентов с ИБС, независимо от наличия СД2. Данный проект является частью "трансляционного исследования" и позволяет внедрять полученные результаты изучения патофизиологических механизмов периоперационных метаболических нарушений у крайне сложного контингента - больных ИБС с сахарным диабетом в клиническую практику. Результаты исследования, помимо нового понимания фундаментальных механизмов периоперационных нарушений, открывают дополнительные возможности управлениями периоперационными рисками, что в свою позволит повысить эффективность хирургического и интервенционного лечения данного контингента больных. Нами были достигнуты все показатели результатов научной эффективности гранта «Патофизиологические механизмы метаболических нарушений у больных после операций на сердце» - по условиям Договора № 15-15-30040: В рамках реализации научного плана по гранту в отчетный период опубликованы 2 статьи в журналах, индексируемых в базах данных Web of Science и Scopus: • Голухова Е.З., Кузнецова Е.В. (Golukhova EZ, Kuznetsova EV) Реваскуляризация миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа: обзор современных технологий Сахарный диабет (2016 г.) – статья была принята и опубликована в журнале 2016 г, однако, поскольку выпуск издан с задержкой, мы представили ее в 2017г. • Bockeria L.A., Bockeria O.L., Petrosyan A.D., Shvartz V.A., Donakanyan S.A., Biniashvili M.B. Immediate effects of isolated transmyocardial laser revascularization procedures combined with intramyocardial injection of autologous bone marrow stem cells in patients with terminal stage of coronary artery disease. Russian Open Medical Journal (2017 г. volume 6 - Issue 2 В ноябре 2017 г проведена III Всероссийская научно-практическая школа для молодых ученых «Сердечно - сосудистые заболевания и коморбидная патология», 27.11.2016г., г. Москва, ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ (СВЕРХ РАНЕЕ ПРЕДСТАВЛЕННОГО ПЛАНА). В качестве лекторов были приглашены ведущие специалисты, в т.ч. руководители Федеральных научно-клинических учреждений и Главные специалисты Министерства здравоохранения РФ, снискавшие авторитет, как в России, так и на международном уровне. Школа была посвящена фундаментальным и клиническим исследованиям в области сердечно-сосудистых заболеваний и сочетанной патологии. В частности, были затронуты следующие темы: - Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС; - Новые исследования о сахарном диабете и сердечно-сосудистых рисках; - Обсуждались принципы доказательной диетологии и проблемы старения и заместительной гормональной терапии; - Нарушения липидного обмена у больных высокого риска и СД 2 типа; современное состояние проблемы диагностики и лечения болезней соединительной ткани и др. В школе приняли участие более 200 молодых ученых. Школа утверждена и включена в систему непрерывного медицинского образования, с выдачей сертификата установленного образца МЗ РФ. Интернет трансляция осуществлялась на сайтах www.bakulev.ru, www.heart-master.com.